必威学生临时困难补助申请表

学生基本情况

姓 名

学号

联系电话

班级

家庭经济困难情况调查

家庭情况

是否是家庭经济困难生：A.是□    B.否£

家庭类型：A.烈属 □    B.孤儿 □    C.单亲（一方去世 £  离异 □）

       D.残疾 □    E.重病 □    F.健全 □

家庭人口

姓名

年龄

与学生关系

工作（学习）单位

工作（学习）单位地址

单位邮编

身份证号码

联系电话

职业

年收入（元）

健康状况

申请临时补助原因

申请原因：

本人郑重承诺，上述信息均属实，愿接受核实与监督，如弄虚作假，个人愿承担一切后果和相应责任！

学生本人签名：             日期：

家庭突发情况类别

A.自然灾害 □    B.突发意外 □    C.其他（请说明）

家庭经济困难认定

辅导员审核

签名：           日期：

学院意见

1.批准，补助金额：A.200元□    B.300元□    C.400元□    D.500元□  

2.不予批准。

签名：             日期：